Frederick County Health Department Online Payment Form

Formulario de Pago en Línea del Departamento de Salud del Condado de Frederick

You are now in Frederick County Health Department’s secure payment portal. Please complete the form below to process your payment using Visa or Mastercard. Please contact your provider for questions regarding your bill or other payment options.

Ahora se encuentra en el portal de pago seguro del Departamento de Salud del Condado de Frederick. Complete el siguiente formulario para procesar su pago usando una tarjeta Visa o Mastercard. Si tiene preguntas sobre su factura u otras opciones de pago Comuníquese con su proveedor.

Patient Number: Número de Paciente:

Patient Name (If different than Cardholder) (Optional): Nombre del Paciente (Si es diferente al titular de la tarjeta) (Opcional):

Payment Amount: Cantidad de Pago:

$

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Billing Information

Información de Facturación

Cardholder First Name: Primer Nombre del Titular de la Tarjeta:

Cardholder Last Name: Apellido del Titular de la Tarjeta:

Street Address: Dirección:

City: Ciudad:

State: Estado:

Zip: Código Postal:

Phone: Teléfono:

Email (Optional): Correo Electrónico (Opcional):

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Credit Card

Tarjeta de Crédito

Credit Card Number: Número de Tarjeta de Crédito:

Expiration Date (MMYY): Fecha de Vencimiento (MMAA):

Security Code: Código de Seguridad:

Submit

By clicking “Submit” you authorize Frederick County Health Department to charge your payment card the amount entered above.

Al hacer clic en "Enviar", usted autoriza al Departamento de Salud del Condado de Frederick a cargar en su tarjeta la cantidad de pago ingresado anteriormente.